00000000: 0D 0A 20 31 2E 20 74 4F 54 41 4C 20 57 41 47 45 |.. 1. tOTAL WAGE|
00000010: 53 20 53 41 4C 41 52 49 45 53 20 45 54 43 2E 20 |S SALARIES ETC. |
00000020: 0D 0A 20 32 2E 20 69 4E 54 45 52 45 53 54 20 55 |.. 2. iNTEREST U|
00000030: 4E 44 45 52 20 24 34 30 30 20 28 66 35 29 0D 0A |NDER $400 (f5)..|
00000040: 20 33 2E 20 61 44 4A 55 53 54 45 44 20 47 52 4F | 3. aDJUSTED GRO|
00000050: 53 53 20 49 4E 43 4F 4D 45 0D 0A 0D 0A 20 20 20 |SS INCOME.... |
00000060: 20 63 41 4E 20 59 4F 55 20 42 45 20 43 4C 41 49 | cAN YOU BE CLAI|
00000070: 4D 45 44 20 41 53 20 41 0D 0A 20 20 20 20 44 45 |MED AS A.. DE|
00000080: 50 45 4E 44 45 4E 54 20 4F 4E 20 41 4E 4F 54 48 |PENDENT ON ANOTH|
00000090: 45 52 0D 0A 20 20 20 20 50 45 52 53 4F 4E 27 53 |ER.. PERSON'S|
000000A0: 20 52 45 54 55 52 4E 3F 20 28 79 65 73 2F 6E 6F | RETURN? (yes/no|
000000B0: 29 0D 0A 0D 0A 20 34 2E 20 73 54 41 4E 44 41 52 |).... 4. sTANDAR|
000000C0: 44 20 44 45 44 55 43 54 49 4F 4E 0D 0A 20 35 2E |D DEDUCTION.. 5.|
000000D0: 20 6C 49 4E 45 20 34 20 46 52 4F 4D 20 33 0D 0A | lINE 4 FROM 3..|
000000E0: 0D 0A 20 36 2E 20 70 45 52 53 4F 4E 41 4C 20 45 |.. 6. pERSONAL E|
000000F0: 58 45 4D 50 54 49 4F 4E 0D 0A 20 37 2E 20 74 41 |XEMPTION.. 7. tA|
00000100: 58 41 42 4C 45 20 49 4E 43 4F 4D 45 0D 0A 0D 0A |XABLE INCOME....|
00000110: 20 38 2E 20 66 45 44 45 52 41 4C 20 49 4E 43 2E | 8. fEDERAL INC.|
00000120: 20 54 41 58 20 57 49 54 48 48 45 4C 44 0D 0A 20 | TAX WITHHELD.. |
00000130: 39 2E 20 74 41 58 20 46 52 4F 4D 20 54 41 58 20 |9. tAX FROM TAX |
00000140: 54 41 42 4C 45 0D 0A 0D 0A 31 30 2E 20 72 45 46 |TABLE....10. rEF|
00000150: 55 4E 44 20 41 4D 4F 55 4E 54 0D 0A 31 31 2E 20 |UND AMOUNT..11. |
00000160: 61 4D 4F 55 4E 54 20 79 4F 55 20 6F 77 65 0D 0A |aMOUNT yOU owe..|
00000170: 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 | |
00000180: 20 20 20 0D 0A 69 4E 54 45 52 45 53 54 20 55 4E | ..iNTEREST UN|
00000190: 44 45 52 20 24 34 30 30 0D 0A 6E 41 4D 45 0D 0A |DER $400..nAME..|
000001A0: 61 4D 4F 55 4E 54 0D 0A 1A |aMOUNT... |
.. 1. TOTAL WAGES SALARIES ETC. .. 2. IN
TEREST UNDER $400 (F5).. 3. ADJUSTED GRO
SS INCOME.... CAN YOU BE CLAIMED AS A
.. DEPENDENT ON ANOTHER.. PERSON'S
RETURN? (YES/NO).... 4. STANDARD DEDUCT
ION.. 5. LINE 4 FROM 3.... 6. PERSONAL E
XEMPTION.. 7. TAXABLE INCOME.... 8. FEDE
RAL INC. TAX WITHHELD.. 9. TAX FROM TAX
TABLE....10. REFUND AMOUNT..11. AMOUNT Y
OU OWE.. ..INTEREST UN
DER $400..NAME..AMOUNT...
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